© Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 1999
"Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения"
//Медицинская газета, № 43, 09.06.99
Диагноз инсульта ставится в три этапа:
I этап - отграничивают инсульт от других острых состояний,
связанных с поражением мозга
II этап - устанавливают тип инсульта - ишемический или
геморрагический
III этап - уточняют локализацию кровоизлияния и его
возможные механизмы развития при геморрагическом инсульте или бассейн
пораженного сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте
Постановка диагноза инсульта редко вызывает значительные сложности у
врачей. Основную роль при этом играет анамнез, собранный со слов родственников,
окружающих или самого больного. Внезапное и острое, в течение нескольких
секунд или минут, развитие стойкого неврологического дефицита в виде двигательных,
чувствительных и нередко речевых нарушений у лиц, как правило, старше
45 лет на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу
после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком артериальном
давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз острого нарушения
мозгового кровообращения. Дополнительная информация о наличии у больного
любых сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная
аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.) или факторов
риска делают первоначальный диагноз более достоверным.
Наиболее часто ошибочный диагноз инсульта ставится при эпилептических
припадках (правильной диагностике помогает тщательный сбор анамнеза, электро-энцефалография
(ЭЭГ), компьютерная томография (КТ) мозга); опухолях мозга (постепенное
нарастание клиники после появления первых неврологических симптомов, КТ
с контрастом; следует иметь в виду, что часто возможны развитие кровоизлияния
в опухоль или инфаркт в зоне опухоли - состояния, которые уверенно могут
быть диагностированы лишь с помощью рентгено-радиологических методов);
артериовенозных мальформациях (иногда эпилептические припадки в анамнезе,
краниальный шум, геморрагическая телеангиэктазия, КТ или магнитно-резонансная
томография (МРТ), церебральная ангиография); хронических субдуральных
гематомах (травма головы в последние недели, тяжелая постоянная головная
боль, прогрессирующее нарастание симптомов, применение антикоагулянтов,
геморрагический диатез, злоупотребление алкоголем), а также при гипогликемических
состояниях, печеночной энцефалопатии и др.
Наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика
характера инсульта, так как в острый период заболевания именно эти моменты
в значительной степени определяют дальнейшую тактику лечения, в том числе
хирургического, а следовательно, и прогноз для больного. Следует подчеркнуть,
что абсолютно точная диагностика характера инсульта - кровоизлияние или
инфаркт мозга - только на основании клинических данных вряд ли возможна.
В среднем у каждого четвертого-пятого больного клинический диагноз инсульта,
поставленный даже опытным врачом, оказывается ошибочным, что в равной
мере справедливо как для кровоизлияния, так и для инфаркта мозга. Поэтому
наряду с данными клиники крайне желательно первоочередное проведение КТ
мозга, поскольку от этого во многом зависят своевременность и эффективность
оказываемой помощи. В целом компьютерная томография мозга является международным
стандартом при постановке диагноза инсульта.
Точность диагностики кровоизлияний при КТ доходит практически до 100 проц.
При отсутствии показаний за кровоизлияние на КТ и наличии соответствующих
клинико-анамнестических данных, свидетельствующих об остром нарушении
мозгового кровообращения ишемического характера, диагноз инфаркта мозга
можно поставить с большой точностью даже в отсутствие каких-либо изменений
плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто наблюдается
в первые часы после развития инсульта. Примерно в 80 проц. случаев КТ
мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую
инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания.
Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем КТ, в первые
часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга,
невидимые при обычной КТ, а также изменения в стволе головного мозга.
Однако МРТ менее информативна при кровоизлияниях в мозг. Поэтому метод
КТ по-прежнему широко используется даже в наиболее хорошо оснащенных неврологических
клиниках мира, занимающихся острой цереброваскулярной патологией.
Локализация кровоизлияния или инфаркта в головном мозге важна как в плане
проведения неотложных медикаментозных, так и хирургических манипуляций,
а также имеет значение для предсказания дальнейшего течения заболевания.
Роль КТ здесь также трудно переоценить. Что касается механизмов развития
острых нарушений мозгового кровообращения, то они, безусловно, имеют большое
значение для правильного выбора тактики лечения больного с первых же дней
инсульта, но примерно в 40 проц. случаев не удается точно установить патогенез
инсульта, несмотря на тщательно проработанный анамнез, клиническую картину
развития заболевания и всю мощь современных инструментальных и биохимических
методов исследования. Прежде всего это касается инфаркта мозга, где стремление
к определению его подтипа (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный
и др.) уже в острейшем периоде является необходимым, так как от этого
зависит выбор терапии (тромболизис, регуляция общей гемодинамики, лечение
мерцательной аритмии и т.д.). Это важно также и для предупреждения ранних
повторных эпизодов инфарктов.