Факторы риска ишемического инсульта
Возраст, пол, семейный анамнез и раса (этническая принадлежность) считаются основными неизменяемыми факторами риска инсульта. К модифицируемым факторам риска развития инсульта относятся артериальная гипертония, заболевания сердца (в частности, мерцательная аритмия), сахарный диабет, гиперлипидемия, бессимптомный стеноз сонных позвоночных артерий, курение и злоупотребление алкоголем.
Самым серьезным фактором риска инсульта является возраст, риск инсульта почти удваивается с каждым десятилетием. Большинство случаев ишемического инсульта происходят у лиц в возрасте старше 65. Средний возраст развития первого ишемического инсульта согласно большинству исследований проведенных в Европе составляет 65 лет, в некоторых же штатах США и странах Европы, с высокоэффективной системой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, он составляет 77 лет.
Большинство заболевших в России, по данным регистра инсульта НАБИ /Национальная ассоциация по борьбе с инсультом/, находились в возрасте от 19 до 78 лет, средний возраст 62,8 (у мужчин - 59,5 лет, у женщин – 66).
Риск развития инсульта у мужчин на 30 % выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается. Большинство исследований поддерживают имеющуюся статистику.
После возраста, наиболее мощным фактором риска инсульта является артериальная гипертензия. Влияние того фактора риска, вероятно, будет возрастать по мере увеличения продолжительности жизни. Артериальная гипертензия является довольно распространенным фактором риска среди населения всех стран как у мужчин, так и у женщин. При этом риск инсульта возрастает пропорционально увеличению кровяного давления. Даже изолированная систолическая гипертензия повышает риск развития инсульта в 2-4 раза.
В США распространенность артериальной гипертонии составляет около 28% (исследование NHANES - National Health and Nutrition Examination Surveys). Распространенность артериальной гипертонии в Европе больше, чем в США. До 40% взрослого населения Европы имеет повышенное АД. "Лидируют" по распространенности артериальной гипертонии Россия, Германия, Финляндия и Испания. По данным эпидемиологического исследования, проводившегося в нашей стране среди взрослого населения, артериальная гипертония выявляется у 40,8% населения (Шальнова С.А., Деев А.Д., 2008).
По данным регистра инсульта в нашей стране артериальная гипертония отмечается у 89,2% больных инсультом. В других странах отмечается менее высокая частота артериальной гипертонии у больных инсультом, например, в Южной Америке этот показатель составляет 71% (A. Pieri, 2008).
У больных, перенесших инсульт, снижение повышенного АД существенно уменьшает риск развития инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых заболеваний, при этом степень уменьшения риска находится в прямой зависимости от степени снижения АД. Снижение повышенного АД в некоторой степени может быть достигнуто нелекарственными методами: уменьшением веса, диетой, богатой фруктами и овощами, обезжиренными молочными продуктами, регулярной физической активностью и ограничением употребления алкоголя. В целом при отсутствии противопоказаний уровень АД должен быть постепенно снижен до 140/85 мм.рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом – до 130/80 мм. рт.ст. Для достижения вышеуказанных целевых значений АД часто требуется комбинация двух или более гипотензивных препаратов.
Наличие сердечнососудистых заболеваний во всех исследованиях было четко связано с увеличением риска развития ишемического инсульта. Факторы, которые самостоятельно увеличивают риск инсульта, включают: фибрилляцию предсердий, порок клапанов сердца, инфаркт миокарда, длительно протекающую ИБС с сердечной недостаточностью, и ЭКГ доказательствами гипертрофии левого желудочка. Фибрилляция предсердий является основным предиктором кардиоэмболического инсульта .
В настоящее время нет доказательств того, что обеспечение контроля уровня глюкозы крови приводит к снижению риска развития инсульта. Тем не мение, сахарный диабет регистрируется у 8% взрослой популяции. С ним часто сталкиваются врачи при лечении больных с инсультом – в 15% , 21% случаев, в 33% случаев ишемического инсульта. Относительный риск ишемического инсульта при сахарном диабете зависит от типа и тяжести сахарного диабета. Сахарный диабет и возраст оказались единственными достоверными независимыми предикторами повторного инсульта в популяционном исследовании, проведенном в Рочестере (Миннесота, США). Артериальное давление у пациентов с сахарным диабетом следует поддерживать ниже 130/80 мм.рт.ст. Исследователи подсчитали, что в 9,1% случаев повторные инсульты были сопряжены с сахарным диабетом, при этом относительный риск ишемического инсульта увеличивается при увеличении степени тяжести сахарного диабета.
Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия не являются четко установленными факторами риска инсульта, в отличие, например, от заболеваний сердца. Когортные наблюдательные исследования показали лишь слабую позитивную связь между уровнем холестерина и риском ишемического инсульта или отсутствие четкой связи между содержанием холестерина в плазме и развитием инсульта. Снижение риска развития инсульта, показанное в исследованиях с применением статинов, может иметь отношение только к нефатальному инсульту
Обсервационные исследования показали, что курение является независимым фактором риска развития ишемического инсульта у мужчин и женщин. Курение супругов может быть ассоциировано с увеличением риска инсульта. Мета-анализ 22 исследований показал, что курение удваивает риск развития ишемического инсульта, уступая лишь мерцательной аритмии и артериальной гипертензии. Механизмами этого являются изменения гемодинамикии сосудистые стенозы. Показано, что запрет курения на рабочих местах реализует пользу для здоровья и экономические выгоды.
В России по данным регистра инсульта НАБИ курение находится на третьем месте среди факторов риска инсульта и составляет 43,5%. Курение является широко признанным фактором риска ишемического инсульта в западных странах. В США почти 25% взрослых курят. Для Канады это показатель 15% в исследовании (Kavian Ghandehari, 2008). В Европе этот показатель от 17% до 40% (Kumral E). Среди умеренно курящих лиц (до 20 сигарет в день) риск ишемического инсульта нормализуется через 5 лет после отказа от курения. Установлена причинно-следственная связь между отказом от курения и снижением риска повторной сосудистой катастрофы. Показана вероятность успешного отказа от курения с помощью фармацевтических препаратов никотина от 1.5 до 2.7 по сравнению с плацебо, в период наблюдения за 6 и более месяцев.
Злоупотребление алкоголем (более 60г чистого алкоголя в день) увеличивает риск ишемического и геморрагического инсульта. В ряде исследований выявлена J или U -образная зависимость между употреблением алкоголя и риском инсульта: прием алкоголя в низких или умеренных дозах оказывает защитное действие, тогда как в высоких – повышает риск. Выявлено (Kenneth J., Mukamal, 2005), что употребление алкоголя в небольших количествах (меньше 12г чистого алкоголя в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта. Употребление красного вина, по сравнению с другими алкогольными напитками, ассоциировано с наименьшим риском инсульта. В целом злоупотребление алкоголем повышает риск развития инсульта посредством повышения уровня артериального давления.
Мета-анализ когортных исследований и исследований случай-контроль показал, что у физически активных лиц риск инсульта или смерти ниже, чем у лиц с низкой физической активностью. Также у людей с умеренной физической активностью риск инсульта ниже, чем у физически неактивных лиц. Эта ассоциация связана с благоприятным влиянием физической активности на массу тела, артериальное давление, уровень холестерина сыворотки крови и толерантность к глюкозе. Физическая активность в свободное от работы время (от 2 до 5 часов в неделю) была независимо ассоциирована с более легкой степенью тяжести инсульта при поступлении и лучшим краткосрочным исходом события.
В обсервационных исследованиях было выявлено, что употребление в пищу большого количества фруктов и овощей ассоциировано со сниженным риском развития инсульта по сравнению с их употреблением в незначительном количестве. Риск ишемического инсульта был ниже у лиц, употреблявших в пищу рыбу, по крайней мере, один раз в месяц. Употребление в пищу цельных злаков было ассоциировано со снижением сердечно-сосудистых заболеваний, но не инсульта. Употребление кальция в составе молочных продуктов было ассоциировано со снижением смертности от инсульта в Японской популяции. Однако в последующих исследованиях не было выявлено взаимосвязи между употреблением жиров или холестерина и риском инсульта у мужчин. В рандомизированном контролируемом исследовании среди женщин не отмечалось снижения частоты развития коронарных событий и инсульта, несмотря на увеличение в рационе питания доли фруктов, овощей и злаков и сокращение на 8,2% употребляемых в пищу жиров.
Повышенный индекс массы тела (25 кг/м) связан с увеличением риска инсульта у мужчин и у женщин, в связи с увеличением частоты артериальной гипертензии и сахарного диабета. Хотя уменьшение массы тела приводит к снижению артериального давления, оно не влечет за собой уменьшения риска развития инсульта. Некоторые исследования показали, что абдоминальное ожирение в большей степени, чем общее, ассоциируется с риском инсульта. Клинически абдоминальное ожирение определяется, как объем талии >102 см, у мужчин и 88 см у женщин. Достоверная и независимая связь между абдоминальным ожирением и ишемическим инсультом обнаружена во всех группах в исследовании, проведенном в Северном Манхеттене .
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о сокращении или стабилизации заболеваемости инсультом в некоторых странах, что, вероятно, связано с улучшением контроля за факторами риска инсульта. Например, в Японии заболеваемость инсультом снизилась на 60% за последние 40 лет, как считается, именно вследствие лучшего контроля артериальной гипертонии и уменьшения курени. С 1995 по 2005 г. в Соединенных Штатах показатель смерти от инсульта снизился на 29,7%.