Ишемический инсульт сопор. Новое в неврологии

Во многих случаях ни обычная ЭхоКГ, ни ЧП-ЭхоКГ не требуются. Например, при мерцательной аритмии или дилатационной кардиомиопатии, когда больным и без того назначают антикоагулянты, или наоборот, если уже принято решение не применять эти препараты. Как и все диагностические вмешательства, ЧП-ЭхоКГ должна проводиться только тем больным, у которых по результатам проведенного исследования возможно изменение схемы лечения.

Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии связи между болезнью Альцгеймера и геморрагическим инсультом

Greenberg S.M., Briggs M.E., Hyman B.T., et al. Apolipoprotein E e4 is associated with the presence and earlier onset of hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy. Stroke 1996;27:1333—7.

Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертонии (АГ) обусловлены разрывом мелких сосудов скорлупы и других глубинных отделов мозга. Несмотря на активную гипотензивную терапию, кровоизлияния в головной мозг случаются почти так же часто, как и раньше. Это можно объяснить повышением частоты кровоизлияний в кору головного мозга. Они могут быть следствием травмы, кровоизлияния в зону инфаркта мозга или в опухоль, артериовенозной мальформации, а также продолжающегося кровотечения из мелких сосудов при кровоизлиянии на фоне АГ.

Все чаще причиной кровоизлияний в серое и белое вещество головного мозга становится амилоидная ангиопатия. Для этого заболевания характерны небольшие, иногда множественные, кровоизлияния. К факторам риска относятся пожилой возраст, наличие болезни Альцгеймера в анамнезе или у ближайших родственников. Наследственная предраспо ложенность к болезни Альцгеймера связана с наличием аллеля e4 гена, кодирующего аполипопротеинE. S.M. Greenberg et al. изучали взаимосвязь между наличием этого аллеля и развитием амилоидной ангиопатии. Авторы выявили 27 больных с лобарным кровоизлиянием, которое скорее всего было обусловлено амилоидной ангиопатией. Этих больных сравнивали с выборкой из общей популяции, включавшей в себя 1899 лиц пожилого возраста, и 18 больными с характерными для АГ кровоизлияниями в глубинные структуры головного мозга.

У больных с множественными лобарными кровоизлияниями аллель e4 встречался в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем носители этого аллеля были в среднем более чем на 5 лет старше больных, у которых он отсутствовал.

Хотя клиническое значение данного исследования пока не вполне ясно, врачи, назначающие варфарин, должны по крайней мере учесть такие факторы риска развития внутримозгового кровоизлия ния, как пожилой возраст и болезнь Альцгеймера. В то же время в тех случаях, когда тромбоэмболиче ские заболевания угрожают жизни (например, при ишемическом инсульте), польза варфарина, безусловно, перевешивает возможный риск. На современном этапе развития медицинской науки широкое применение пробы на выявление аллеля e4 аполипопротеина E не рекомендуется.

Эффективность затрат на проведение скрининговых обследований для выявления бессимптомного стеноза сонных артерий низка

Lee T.T., Solomon N.A., Heidenreich P.A., et al. Cost-effectiveness of screening for carotid stenosis in asymptomatic person. Ann Intern Med 1997;126:337—46.

Бессимптомный стеноз сонных артерий — довольно распространенное состояние. Рандомизированное клиническое испытание ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study), которое было посвящено этой проблеме и продолжалось в течение 5 лет, показало, что при сужении просвета сосуда на 60% и более каротидная эндартерэктомия приводит к снижению риска развития инсульта на стороне пораженной артерии на 53% по сравнению с изолированной терапией антикоагулянтами (при условии высокой квалификации хирурга) [2].

T.T. Lee et al. провели анализ эффективности затрат на проведение скрининговых обследований для выявления бессимптомного стеноза сонных артерий. Авторы использовали данные клинических испытаний, в которых характеристики больных соответствовали таковым в испытании ACAS. При этом исходили из допущения, что в качестве скринингового метода используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Если же по данным УЗИ сужение просвета сосуда составляет 60% и более, проводится ангиография. Поскольку инсульт чаще встречается у мужчин, женщины были исключены из анализа. Кроме того, в программу скрининга не включали больных с клиническими признаками стеноза сонных артерий.

Авторы пришли к выводу, что при перечисленных допущениях выявление больных с бессимптомным сужением просвета сосуда на 60% и более и последующая операция обходятся в 120 000 долларов США в расчете на 1 год жизни с поправкой на ее качество. Даже при самых благоприятных условиях (применение максимально точных скрининговых методов, высокая распространенность изучаемого состояния в популяции — 40%) этот показатель снижается лишь до 50 000 долларов США. Эффективность затрат на проведение скрининговых обследований для выявления АГ составляет от 12 000 до 43 000 долларов США на 1 год сохраненной жизни с поправкой на ее качество (в ценах 1993 г.). Тот же показатель для выявления поражения ствола левой коронарной артерии и последующего проведения аортокоронарного шунтирования составляет от 6300 до 7000 долларов США на 1 год жизни с поправкой на ее качество (в ценах 1993г.). Многие эксперты считают, что проводить вмешатель ства, стоимость которых превышает 100 000 долларов США на 1 год жизни с поправкой на ее качество, экономически нецелесообразно. Эта величина выбрана произвольно и характеризует экономическую пользу вмешательства для общества в целом, поэтому мнение экспертов не всегда согласуется с представлениями врача об этике и ответственности за конкретного больного.

Большие затраты в первую очередь объясняются тем, что основную часть больных со стенозом сонных артерий составляют мужчины в возрасте около 70 лет, страдающие коронарным атеросклерозом. Таким образом, результаты исследования T.T. Lee et al. подтверждают эмпирически установленную истину, известную большинству врачей: больному с множеством сопутствующих заболеваний каротидная эндартерэктомия обычно не рекомендуется. В то же время врачи имеют дело не с обществом в целом, а с отдельными больными, поэтому, как продемонст рировало испытание ACAS, лицам с бессимптом ным стенозом сонных артерий все же показана операция в тех случаях, когда состояние больного позволяет это сделать. Прогнозировать развитие инсульта у больных со стенозом сонных артерий пока невозможно. Однако разумно предположить, что без хирургического лечения рано или поздно это случится, если больной не умрет от других причин.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Больным, поступающим в отделение неотложной помощи с симптомами инсульта, обычно назначают неконтрастную КТ, чтобы исключить кровоизлияние. На этом инструментальное обследование часто заканчивается и начинается лечение заболевания, вызвавшего тромбоз или эмболию сосудов головного мозга. С появлением интенсивных методов терапии, которые должны применяться в течение очень короткого промежутка времени после начала инсульта, растет необходимость в новых способах визуализации головного мозга.

Диффузионная магнитно-резонансная томография позволяет выявить ранние признаки ишемии головного мозга

Lutsep H.L., Albers G.W., DeCrespigny A., et al. Clinical utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the assessment of the ischemic stroke. Ann Neurol 1997;41:574—80.

С тех пор как для лечения инсульта в острой фазе стали использовать тромболитики, сторонники этого метода, например, Американское общество кардиологов, стали проводить активную разъяснитель ную работу, направленную на то, чтобы больные как можно раньше обращались за неотложной помощью. Лечение тромболитиками наиболее эффективно в первые 3 ч после развития симптомов инсульта [3]. К сожалению, многие больные поступают в стационар с афазией и не могут рассказать, когда появились эти симптомы. В таких случаях тромболитики не назначают, поскольку риск развития осложнений может перевесить пользу вмешательства.

Диффузионная МРТ позволяет определить диффузию молекул воды, характерную для цитотокси ческого отека тканей. Было показано, что этот метод позволяет диагностировать ишемию головного мозга раньше, чем обычная МРТ (см. рисунок) [4]. H.L. Lutsep et al. провели ретроспективное исследование для оценки информативности диффузионной МРТ.

А

Б

Рисунок . Томограммы больного с ранней стадией ишемии мозга.

А — томограмма, полученная с помощью обычной магнитно-резонансной томографии (МРТ), на которой патологические изменения практически отсутствуют; Б — томограмма, полученная с помощью диффузионной МРТ, на которой видны четкие признаки ишемии.

Авторы проанализировали 103 томограммы, которые были сделаны у больных с симптомами инсульта.

В 1/3 случаев диффузионную МРТ проводили в первые 24 ч после появления симптомов; в 8% случаев ее результаты повлияли на выбор диагностиче ской или лечебной тактики. К сожалению, никого из больных не обследовали раньше, чем через 5ч после развития симптомов, поэтому авторы не смогли ответить на вопрос, помогает ли диффузионная МРТ диагностировать инсульт в первые 3 ч после его начала, когда тромболитики наиболее эффективны.

Диффузионную МРТ еще рано включать в повседневную клиническую практику, но вскоре ее, возможно, будут применять более широко для выявления больных, которым показана тромболитическая терапия.

Дегенеративные заболевания нервной системы

Большинство достижений в области неврологии за последние 2 года относятся к лечению паркинсонизма и других дегенеративных заболеваний нервной системы. Были разработаны хирургические методы лечения тяжелой формы болезни Паркинсона и три новых схемы медикаментозной терапии рассеянного склероза.

Разработаны паллиативные операции приболезни Паркинсона

Lang A.E., Lozano A.M., Montgomery E., et al. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 1997;337:1036—42.

Болезнь Паркинсона чаще всего развивается в возрасте 45—65 лет. Дегенеративные изменения черной субстанции приводят к истощению дофаминового депо и нарушению равновесия между дофамином и другими нейромедиаторами полосатого тела, например ацетилхолином. Консервативная терапия направлена на восстановление этого равновесия за счет подавления активности холинергической системы (с помощью антихолинергических средств) или повышения содержания дофамина (с помощью леводопы — предшественника дофамина). Чтобы облегчить страдания больных паркинсонизмом, A.E. Lang et al. предложили операцию паллидотомии [5].

Паллидотомия представляет собой стереотаксиче скую операцию, в ходе которой разрушаются структуры моторных нейронов бледного шара, относящегося к базальным ганглиям. Последние секретируют нейромедиаторы — антагонисты дофамина. Авторы обследовали 40 больных с тяжелой формой болезни Паркинсона после паллидотомии. До операции больные были обездвижены или страдали дискинезиями, обусловленными терапией леводопой. Приблизитель но половина больных, которые до этого нуждались в посторонней помощи, на протяжении 6 мес после операции успешно выполняли простые повседневные действия. К сожалению, ни у кого из них период ремиссии не превысил 2 лет. До тех пор пока не будут проведены клинические испытания, посвященные этому методу, данное исследование останется наиболее надежным доказательством, что паллидотомия дает ощутимый, но краткосрочный эффект при тяжелых двигательных нарушениях или осложнениях медикаментозной терапии болезни Паркинсона.

Альтернативный метод хирургического лечения болезни Паркинсона — электростимуляция глубинных структур головного мозга, при которой бледный шар раздражают высокочастотными импульсами с помощью имплантированных электродов [6]. В отличие от паллидотомии, при этом происходит обратимое ингибирование активности нейронов. Электростимулятор можно включать и выключать по необходимости. Например, если больной хочет выписать чек, он помещает над источником питания, имплантированным в переднюю грудную стенку, магнит, и тремор прекращается. На ночь прибор отключают во избежание необратимого поражения головного мозга. Клинических испытаний, посвященных этому методу, пока не проведено, но предварительные результаты его применения обнадеживают.

Еще один метод хирургического лечения — стереотаксическая трансплантация клеток черной субстанции плода в полосатое тело. Эти клетки не отторгаются и продолжают секретировать дофамин. Однако при этом возникают две серьезные проблемы: этическая и демографическая. Даже если с моральной точки зрения допустимо пересаживать ткань головного мозга от мертвого плода пожилому человеку, количество потенциальных реципиентов недостаточно для лечения такой широко распространенной патологии, как паркинсонизм, который встречается приблизительно у 15% лиц в возрасте 65—74 лет и более, чем у 50% лиц 85 лет и старше [7]. В будущем, возможно, будут разработаны способы получения дофаминергических клеток с помощью генной инженерии и выращивания клеточных культур.

Появляются новые методы лечения рассеянного склероза

Rudick R.A., Cohen J.A., Weinstock-Guttman B., et al. Management of multiple sclerosis. N Engl J Med 1997;337:1604—11.

Рассеянный склероз обычно возникает у лиц молодого возраста. Значительное ограничение физической активности развивается после 30—40 лет. Диагностика рассеянного склероза в течение длительного времени основывалась на клинической картине, но с 1984 г. для этой цели стали использовать МРТ, характеризующуюся весьма высокой специфичностью. В большинстве случаев рассеянный склероз протекает волнообразно, обострения чередуются с длительными ремиссиями.

В своем обзоре R.A. Rudick et al. рассмотрели 4 варианта медикаментозного лечения ремиттирующей формы рассеянного склероза. При обострениях для более быстрой ликвидации симптомов заболевания применяют короткий курс терапии высокими дозами кортикостероидов. Применение интерферона b-1a, интерферона b-1b и глатирамера ацетата (смесь полипептидов) одинаково эффективно (приблизительно на 1/3) снижает частоту обострений по сравнению с плацебо.

Несмотря на эти существенные достижения, остается неясным, каков механизм действия и отдаленные эффекты перечисленных препаратов, когда следует начинать и как долго продолжать лечение.

Неврологические нарушения призаболеваниях других органов исистем

Неврологические нарушения часто бывают следствием заболеваний других органов и систем или побочных эффектов лечения. Например, гипонатрие мия, вызывающая неврологические расстройства, часто наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Причина этого явления подробно обсуждается в другой статье данной серии [8].

Тяжелые неврологические осложнения отмечаются более чем у 6% больных, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование

Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M., et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. N Engl J Med 1996;335: 1857—63.

Ежегодно в мире производится более 800 000 операций реваскуляризации миокарда. Среди наиболее распространенных осложнений таких операций — неврологические расстройства, в том числе энцефалопатия и инсульт. Данные о частоте этих осложнений приводятся в материалах многих обсервацион ных исследований, хотя точная величина риска до сих пор неизвестна.

В многоцентровом проспективном исследовании G.W. Roach et al. изучали частоту и факторы риска развития тяжелых неврологических нарушений в периоперационном периоде, а также материальные затраты, обусловленные этими осложнениями. Авторы наблюдали 2108 больных, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование. Периоперационные неврологические осложнения подразделяли на 2 типа: 1) очаговые неврологические симптомы, сопор или кома на момент выписки или перевода в другое лечебное подразделение; 2) снижение интеллекта, нарушения памяти или эпилептические припадки.

Перечисленные неврологические расстройства были отмечены у 6,1% больных: у 3,1% (включая умерших от инсульта) наблюдались осложнения первого типа, у 3,0% — осложнения второго типа. У таких больных риск смерти был выше в 8 раз, продолжительность пребывания в стационаре — более чем в 2 раза, частота перевода в специализированные учреждения — более чем в 5 раз по сравнению с больными, выписанными без каких-либо неврологических нарушений. Факторы риска развития неврологических осложнений представлены в табл. 2.

Известно, что нервно-психические нарушения отмечаются в 1/3 случаев применения аппаратов искусственного кровообращения [9]. Данные G.W. Roach et al. заставляют обратить внимание на высокую частоту тяжелых неврологических осложнений у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. Поскольку эта операция получила широкое распространение, терапевты должны с осторожностью направлять на нее больных, относящихся к группе риска. Иначе в результате лечения одного заболевания может развиться другое, не менее тяжелое.

Заболеваемость менингитом, вызываемым Haemophilus influenzae, снизилась на 93%

Schuhat A., Robinson K., Wenger J.D., et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active Surveillance Team. N Engl J Med 1997;337:970—6.

До недавнего времени ежегодно 10—20 тыс. американцев заболевали бактериальным менингитом [10]. Более чем в 80% случаев возбудителями были Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, стрептококки группы В и Listeria monocytogenes. В 80-е годы бактериальный менингит встречался в основном у грудных детей, причем в 70% случаев возбудителем оказывалась H. influenzae. Каждый двухсотый ребенок к 5 годам успевал перенести менингит, вызванный этим микроорганизмом.

К 1990 г. широкое распространение получила вакцинация грудных детей против H. influenzae группыB. A. Schuhat et al. изучали влияние вакцинации на заболеваемость бактериальным менингитом, сравнивая эпидемиологические данные за 1986 и 1995гг. Результаты исследования приведены в табл. 3.

С момента введения вакцинации заболеваемость менингитом, вызываемым одним из пяти перечисленных микроорганизмов, уменьшилась с 12 920 случаев в 1986 г. до 5755 в 1995 г. Такое снижение связано почти исключительно с уменьшением количества случаев менингита, вызванного H. influenzae, среди детей. По той же причине средний возраст заболевших увеличился с 15 мес в 1986 г. до 25 лет в 1996г.

Таблица 2. Факторы риска развития неврологических осложнений у больных, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование

Примечание. * — для всех перечисленных факторов р<0,05; ** — инсульт, преходящая ишемия мозга, гипоксическая энцефалопатия, сопор или кома на момент перевода в другое лечебное подразделение, выписки или смерти; *** — снижение интеллекта, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация, нарушения памяти, а также эпилептические припадки без признаков очагового поражения головного мозга.

Таблица 3. Заболеваемость бактериальным менингитом в США в 1986 и 1995гг. (данные для пяти наиболее распространенных возбудителей)

Теперь в США бактериальный менингит стал заболеванием взрослых, чего нельзя сказать о большинстве других стран. В то же время в США произошли значительные изменения в структуре заболеваемости бактериальным менингитом, что должны учитывать врачи при эмпирическом назначении антибиотиков.