Loading

Представлены результаты исследования CLOSURE I: инвазивное закрытие или медикаментозная терапия овального отверстия при криптогенном инсульте

У пациентов с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой с открытым овальным окном применение чрескожного приспособления для закрытия окна не обладает преимуществом перед медикаментозной терапией для предотвращения рецидива инсульта или транзиторной ишемической атаки. К такому выводу приходят Furlan A.J. и соавт. в результате исследования CLOSURE I (от англ. Evaluation of STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale) (1).

Авторы ставили перед собой цель сравнить эффективность чрескожного закрытия овального окна и медикаментозной терапии незаращенного овального окна у пациентов с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. Для этого было выполнено исследование CLOSURE I. Его дизайн – проспективное многоцентровое (страны Северной Америки) рандомизированное открытое исследование.

Критерии включения: возраст 18–60 лет, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в течение 6 мес, данные за функционирующее овальное окно (документированное транспищеводной эхокардиографией с «пузырьковой» пробой на фоне приема Вальсальвы).

Пациентов рандомизировали в группу использования чрескожного устройства для закрытия овального отверстия + назначение антитромбоцитарной терапии (клопидогрель 75 мг ежесуточно в течение 6 мес + аспирин 81 или 325 мг ежесуточно в течение 2 мес) и группу медикаментозной терапии (варфарин, целевое международное нормализованное соотношение 2,0–3,0, аспирин 325 мг ежесуточно или одновременно оба препарата).

Основные показатели исхода, оцениваемые в ходе исследования: инсульт и транзиторная ишемическая атака в течение 2 лет, летальность в силу любой причины в течение 30 сут, летальность вследствие неврологической причины на протяжении от 31 сут до 2 лет после включения в исследование.

В исследование было включено 909 пациентов. Кумулятивная частота основных показателей исхода составила 5,5% в исследуемой группе и 6,8% - в контрольной (Р=0,37). Ни в одной из групп не было зарегистрировано летального исхода в течение 30 сут, летального исхода вследствие неврологических причин – в течение 2 лет последующего наблюдения. Авторы приходят к заключению, что у пациентов с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой с открытым овальным окном применение чрескожного приспособления для закрытия окна не обладает преимуществом перед медикаментозной терапией для предотвращения рецидива инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Основные цели характеристики данного исследования следующие.

1. Привлечь внимание к проблеме так называемого криптогенного инсульта и парадоксальной тромбоэмболии. В 40% случаев и более острого ишемического инсульта его причина не идентифицируется. Такой инсульт классифицируется как криптогенный. В некоторых случаях криптогенный инсульт и транзиторная ишемическая атака является следствием так называемой парадоксальной тромбоэмболии: источником тромба является венозная система, у пациента имеет место незаращенное овальное окно, тромб поступает из венозной системы в правое предсердий, а затем через овальное окно – в левое предсердие с последующим тромбозом артерий, в том числе – артерий головного мозга. При аутопсии незаращенное овальное окно выявление в 20–26% случаев. Частота незаращенного овального окно достигает 56% у пациентов в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом.

2. Обратить внимание, что в таких случаях необходимо выполнить специализированное эхокардиографическое исследование со специальной пробой для выявления незаращенного овального отверстия.

3. Даже если местные интервенционные кардиологи, которые могут выполнить инвазивное закрытие овального окна, такой набор и манипуляция для жителей Украины стоят относительно дорого. С точки зрения доказательной медицины – есть альтернатива. Хотя, безусловно, решение в данной ситуации не за анестезиологом-реаниматологом.

4. Напомнить, что примерно у трети людей в общей популяции овальное окно не закрыто. А это основание для механической теории жировой эмболии и повод напомнить об этом синдроме.

5. Обратить внимание, что в исследовании анализируются клинические ситуации, связанные с мозговым кровотоком. Но с таким же успехом тромбоэмбол может поступить и в иные артериальные бассейны, например, верхней конечности, нижней конечности с развитием артериального тромбоза.

1. Furlan A.J., Reisman M., Massaro J. et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale // N. Engl. J. Med. – 2012. – V.366. – P. 991–999.

Проф. Беляев А.В.